Cirugía Neurológica
Atención en Neurocirugía.
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Aneurisma Cerebral y Hemorragia Subaracnoidea

¿Qué es un aneurisma?
Es una dilatación (elongación) focal de un vaso sanguíneo, derivada del debilitamiento de la pared del mismo vaso. Este debilitamiento ocasiona un abultamiento anormal, progresivo del vaso sanguíneo. Dentro del cráneo se pueden presentar en cualquier lugar, sin embargo lo usual es que aparezcan en sitios de ramificación de las arterias Ver figura 1.

 

 
Aneurismas

Figura 1
Muestra la configuración de los 2 tipos de aneurismas por su forma

 

¿Cómo se clasifican los aneurismas?
 
Con base en la forma del aneurisma se clasifican en 2:
 
Los saculares. Son los más frecuentes, tiene forma de saco con un cuello y fondo bien definido, son como un globo que emerge del vaso origen. Son susceptibles de tratamiento quirúrgico
Los fusiformes. Son dilataciones de la circunferencia completa del vaso sanguíneo, frecuentemente estos aneurismas se encuentran en zonas donde emergen ramas arteriales importantes, exigen mayores habilidades para su tratamiento.
Con base a su tamaño los aneurismas se pueden clasificar como:
 
Pequeños cuando miden menos de 11 mm.
Grandes cuando miden de 12 a 25 mm.
Gigantes cuando miden más de 25 mm.

Existen también reportados aneurismas de menos de 4 mm de diámetro que son llamados microaneurismas. Normalmente de descubrimiento incidental.



¿Qué tan frecuentes son los aneurismas cerebrales?
Tiene una frecuencia aproximada de 0.2- 8 por 100 000 hab. Con ligera predominancia femenina de 1:1.8. Actualmente con mayor disponibilidad de estudios de imagen, la frecuencia del diagnostico varia ampliamente en todo el mundo. Países como Japón, Australia o Finlandia tiene una incidencia más alta de aneurismas.



¿Cuál es la causa de los aneurismas cerebrales?
Una gran variedad de lesiones congénitas y adquiridas, se relaciona con la aparición de aneurismas; así por ejemplo, la falta de desarrollo adecuado de algunas arterias cerebrales (hipoplasia) o la persistencia de arterias de la vida fetal pueden desencadenar alteraciones del flujo sanguíneo cerebral y culminar con la aparición de aneurismas cerebrales. Algunas enfermedades genéticas como riñones poliquísticos, enfermedades del tejido conjuntivo (síndrome de Marfan, Ehlers–Danlos o deficiencia de antitripsina) también se han relacionado con aneurismas cerebrales vasculares.
No obstante estas lesiones vasculares también se pueden desarrollar después de un trauma craneal, abuso de drogas, tumor cerebral o infecciones (aneurismas micóticos).



¿Qué puedo hacer yo para evitar la aparición de aneurismas?
Existen algunos factores de riesgo modificables, que se han relacionado con la aparición y ruptura de aneurismas intracraneales, por lo tanto al evitar estos factores de riesgo, podemos disminuir la posibilidad de tener aneurismas y/o de que estos estallen:
El principal es el cigarrillo, ya que los fumadores tienen de 2 a 10 veces más posibilidades de ruptura aneurismática comparada con los no fumadores.
La hipertensión arterial, se ha relacionado con la ruptura de aneurismas, de ahí la importancia de tener adecuado control de la presión arterial.
El abuso de drogas o alcohol.



¿Cuáles son los síntomas de un aneurisma cerebral?
La mayoría de los aneurismas se mantienen asintomáticos, hasta que alcanzan un tamaño considerable (5 mm o más), para condicionar presión a estructuras vecinas como nervios dentro del cráneo o romperse y entonces desencadenar la presentación clásica de sangrado intracraneal (hemorragia subaracnoidea o derrame).

Hemorragia subaracnoidea. Es un evento catastrófico con grandes posibilidades de muerte y/o discapacidad, tiene una incidencia aproximada 10- 12 por cada 100 000 hab. Y las manifestaciones son: cefalea intensa súbita, generalmente descrita la peor de la vida, esta se puede presentar al estar realizando alguna actividad física, en el coito o con la tos, incluso puede despertar a la persona durante la noche o la mañana. Nausea, vomito, se pueden presentar crisis convulsivas, problemas en la movilización de brazos y/o piernas. Pérdida transitoria de la consciencia o coma. Incluso la muerte súbita.

Dolor de cabeza de advertencia. Se cree que aproximadamente 40% de los pacientes, tiene un dolor de cabeza de características similares pero más leves de 1 a 4 semanas antes del evento mayor. Este evento es importante, ya que al identificarlo se pueden evitar las grandes lesiones secundarias al sangrado masivo.

Es importante la valoración pues de un médico especialista en el manejo de este tipo de problemas, incluso con la realización estudios de imágenes.



¿Cómo se diagnostica un aneurisma cerebral?
Una presentación descrita en el párrafo anterior, requiere la realización de estudios de imagen. La angiografía cerebral es el estudio de elección para valorar detalladamente los vasos sanguíneos cerebrales. Cuando se presenta el cuadro agudo de sangrado intracraneales estudios como la tomografía computada son el estudio inicial al realizar, aunque por la aportación de angiografía cerebral también debe realizarse en estos pacientes.
La punción lumbar para obtener liquido cefalorraquídeo, en ocasiones es necesaria, cuando la tomografía no detecta cantidades muy pequeñas de sangre intracraneal.



¿Cuál es el tratamiento ideal de un aneurisma?
Se sabe que los microaneurismas (menores de 4mm) asintomáticos tiene una posibilidad de sangrado muy pequeña, en los cuales la observación detallada ha sido recomendada por algunos autores, no obstante. Los aneurismas de 5mm o más o incluso más pequeños con síntomas, debe de ser tratado, ya que el riesgo de sagrado se encuentra aproximadamente de 2 % por año.
Las opciones de tratamiento son la cirugía abierta en la cual se realiza una craneotomía y se ocluye el aneurisma, aislándolo de la circulación general, evitando con esto la posibilidad de ruptura.
El tratamiento mínimo invasivo (“sin cirugía”) através de la llamada terapia endovascular es una opción viable para algunos aneurismas que cumplen algunas características anatómicas especiales y se encuentran preferentemente en las arterias de la llamada circulación posterior.

Ambos tratamientos tienen beneficios y riesgos que usted debe comentar extensamente con su médico tratante, a fin de seleccionar la mejor opción de manejo. En caso de tener alguna duda o requerir mayor información, comuniquese con nosotros através de nuestro buzón de preguntas o al correo info@cirugia-neurologica.org



¿Cuál es el pronóstico de un paciente con aneurisma cerebral?
Depende del estado neurológico al momento de la valoración inicial, de la localización, tamaño y anatomía del aneurisma, de la edad del paciente del tiempo que transcurrió del sangrado al inicio del tratamiento en caso de aneurismas rotos, de las enfermedades agregadas.
En general la mortalidad es alta después de un sangrado por aneurisma intracraneal aproximadamente el 30 a 40 % de los paciente mueren antes de recibir atención médica y otro 25% fallece en el hospital. Las secuelas neurológicas motoras, en la visión o neuropsicológicas son altas reportadas hasta en el 90% de los pacientes sobrevivientes.
Lo ideal es tratar un aneurisma cerebral antes de su ruptura, en donde se ha documentado una mortalidad de 1-2% y una morbilidad del 5%.



Complicaciones
Las 2 complicaciones más temidas de la ruptura aneurismática son el resangrado (que sangre nuevamente después de haberse autolimitado el sangrado inicial) el cual se presenta en el 15 a 20% de los pacientes en las primeras 2 semanas del sangrado inicial, esta complicación con alta mortalidad se puede evitar con el tratamiento temprano del aneurisma roto.

Los infartos cerebrales, secundarios a oclusión arterial (vasoespasmo), se presentan con una frecuencia de 35 a 75% de los pacientes con aneurisma roto. Es imprescindible el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos, para identificar precozmente esta complicación.

Otras complicaciones son: hidrocefalia, problemas hormonales o cardiacos, daño cerebral transitorio y/o irreversible.

En cualquier caso, el manejo de un paciente portador de aneurisma cerebral, roto o no roto, requiere la participación coordinada de múltiples profesionales de la salud, por mencionar algunos, neurocirujano, neuroanestesiologo, neurointensivista, rehabilitologo, neuropsicologo, etc. Es importante pues contar con el equipo completo para proporcionar las mejores posibilidades de sobrevida y recuperación.

Cirugía de Cerebro y Columna Vertebral