Cirugía Neurológica
Atención en Neurocirugía.
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¿Qué es una craneotomía y craniectomía?
Una craneotomía es una operación quirúrgica en que parte del hueso del cráneo se extrae con la finalidad de exponer el cerebro y las estructuras del sistema nervioso central, el colgajo óseo se retira temporalmente y al final de la cirugía se vuelve a colocar para darle nueva protección al cerebro y sus estructuras.

Es importante diferenciarla de la craniectomía, la cual es un procedimiento similar que consiste en la eliminación permanente del cráneo, con la finalidad de darle espacio al cerebro cuando existe inflamación importante.




¿Cuáles son las indicaciones para realizar una craneotomía?
Una craneotomía puede realizarse por diferentes razones, como son para tratar las siguientes enfermedades:

Resección de tumores cerebrales
Reparación de aneurismas cerebrales
Eliminación de hematomas tanto subdurales, epidurales o intracerebrales.
Tratamiento de malformaciones arterio venosas congénitas
Drenaje de abscesos cerebrales
Reparación de fracturas del cráneo secundarias a traumatismos
Reparación de las membranas que cubren el cerebro (duramadre) cuando existe
Fuga de líquido cefalorraquídeo.




¿Cuáles son las indicaciones para realizar una craniectomía?
Cuando se requiere aliviar la presión elevada dentro del cráneo (hipertensión intracraneal) causada por hemorragias, infartos o traumatismos




¿Cómo se realiza una craneotomía o craniectomía?
Una craneotomía puede realizarse en cualquier parte del cráneo y recibe su nombre de acuerdo a la parte del hueso que es resecada, así pues la craneotomía puede involucrar uno, dos o la combinación hasta de tres huesos del cráneo llamándose así por ejemplo, craneotomía frontal si es solo el hueso frontal, craneotomía frontotemporal si es parte del hueso frontal y del temporal la que es resecada o craneotomía frontoparietotemporal si es resecada parte del hueso frontal, parietal y temporal.

El procedimiento se realiza con el paciente completamente dormido con anestesia general. La posición depende del sitio en donde se vaya a realizar la craneotomía, puede ser colocado boca arriba, boca abajo, de lado, con la cabeza girada hacia un lado u otro etc. en cualquiera caso es necesaria la fijación de la cabeza para evitar que se mueva durante la cirugía.

Se realiza la descontaminación del sitio quirúrgico con sustancias bactericidas y se procede con técnica aséptica a realizar la incisión sobre el cuero cabelludo, pudiendo ser lineal, curva o en forma de herradura, siempre en área donde crece cabello, por cuestiones cosméticas Ver Fig 1.

 
Cráneo
Fig 1. Muestra el colgajo de piel y gálea aponeurótica retraídos para exponer el cráneo.
 
Utilizando un craneotomo se realiza un agujero al hueso desde donde se extiende una ventana lo suficientemente amplia del hueso (craneotomía) para poder tratar de forma adecuada cualquier lesión. Inmediatamente por debajo del hueso se encuentran las coberturas del encéfalo llamadas meninges, la más externa de ellas la duramadre y el resto deben abrirse para realizar el tratamiento requerido para cada paciente Ver Fig 2.
 
Duramadre
Fig 2. Muestra la ventana ósea realizada y la duramadre por debajo del hueso retirado, el cerebro integro se encuentra al abrir la duramadre
 
Al final del procedimiento, se reconstruye de forma completa cada estructura abierta de tal forma que se evite la salida de líquido cefalorraquídeo.



¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes de una craneotomía?
Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, pueden surgir complicaciones, entre las que se incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:

• infección del sistema nervioso o de la herida
• hemorragia (sangrado)
• trombos (formación de coágulos de sangre)
• fistula de líquido cefalorraquídeo
• lesión de vasos sanguíneos que puedan condicionar infartos
• trastornos del habla, fuerza, movilidad y coordinación de las extremidades.
• Alteraciones para caminar
• muerte

 




































 
¿Qué es una derivación ventrículo-peritoneal?
Es el método más usado para el tratamiento de la hidrocefalia (acumulación de líquido cefalorraquídeo dentro del cerebro) tanto en niños como adultos. Consiste en la inserción de un catéter (Ver Fig 3) generalmente de silicona que va del cráneo al abdomen, siempre por vía subcutánea. A nivel del cráneo es introducido hasta el interior de los ventrículos cerebrales por medio de un trepano y en el abdomen es introducido hasta la cavidad intrabdominal. La finalidad de este tubo es derivar o llevar el líquido cefalorraquídeo normalmente producido en los ventrículos cerebrales hasta el abdomen donde se reabsorberá y pasará a la sangre.
La selección del lugar de entrada en el cráneo, depende de la enfermedad de base y la experiencia y entrenamiento del neurocirujano, generalmente se utiliza el lado derecho para disminuir el riesgo de lesionar el hemisferio dominante del cerebro.
 
Válvula
Fig 3. Muestra catéter proximal, distal y cuerpo de la válvula del sistema de derivación ventrículo-peritoneal
 
Introducción de cateter dentro del cráneo
 

¿Cómo se realiza una derivación ventrículo-peritoneal?

1. Con el paciente completamente dormido bajo anestesia general, boca arriba y cabeza en posición neutra, se localiza el sitio de entrada al cráneo a 3 cm fuera de la línea media y 1cm por delante la sutura coronal.

2. Al mismo tiempo un segundo neurocirujano realiza el acceso abdominal en el cuadrante superior derecho del
abdomen por debajo de las costillas para introducir la porción distal del catéter al abdomen.


3. Se introduce un catéter por debajo de la piel (en el tejido celular subcutáneo) desde el abdomen, pasando por el tórax, cuello hasta la incisión en el cráneo, mismo que servirá para drenar el líquido del ventrículo al abdomen.

4. Colocado el catéter subcutáneo en el abdomen (Distal), se introduce un catéter más pequeño en el sitio de la entrada al cráneo dirigido hacia el sistema ventricular (proximal), hasta obtener líquido cefalorraquídeo y se conecta al catéter distal y previa corroboración de funcionamiento adecuado, se introduce al abdomen.

5. Se suturan ambas heridas tanto la del cráneo y el abdomen y se termina el procedimiento





¿Cuáles son las complicaciones de una cirugía de derivación ventrículo-peritoneal?

Las principales complicaciones son: infección del sistema nervioso central (SNC) hasta en un 10% aproximadamente y hemorragia intracraneal en un 2%. Obstrucción del sistema que pueden condicionar reintervención para el cambio del sistema completo o parte de él.



¿Cuándo no se debe realizar una derivación ventrículo-peritoneal?
Al igual que en otros procedimientos existen algunas contraindicaciones para realizar esta cirugía tales como; infección sistémica, ependimitis (infección de sistema ventricular del cerebro) o de la cavidad peritoneal.
Cuando existe hidrocefalia secundaria a hemorragia cerebral y los ventrículos contienen cantidad suficiente de sangre que condición en obstrucción del sistema.

 




































 
¿Qué es una cirugía transesfenoidal?
Es un procedimiento quirúrgico utilizado para resecar lesiones o tumores localizados en la “silla turca” usando como vía de acceso la nariz, lo que permite operar tumores sin realizar una craneotomía (Ver Fig 4).
 
Cirugía
Fig. 4 Muestra el acceso a la silla turca a través de una vía transesfenoidal sin la necesidad de abrir el cráneo.
 
¿Qué tumores se pueden resecar por vía transesfenoidal?
Todo tipo de tumores localizados en la silla turca (ver Tumores de Hipófisis) siempre y cuando tengan las siguientes características:


Se mantengan en la línea media
No existan vasos sanguíneos importantes que dificulten el acceso al tumor.

Otras lesiones para las que se utiliza esta cirugía, son:
Drenar el líquido de quistes o pus en caso de abscesos.
Reparar defectos del piso del cráneo manifestados por salida de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz.



¿Cómo se realiza una resección transesfenoidal?

Como en cualquier otra cirugía es importante antes de realizar la cirugía determinar el estado de salud general y de tolerancia de la anestesia del paciente para evitar complicaciones.
Es necesario evaluar el sistema cardiovascular, respiratorio, renal, hepático pero sobre todo el sistema endocrino antes de llevar acabo la cirugía.
En un paciente con una función de la glándula hipófisis normal se debe de administrar hidrocortisona 100mg antes de la cirugia y posteriormente a la misma 50mg cada 8 horas por 24 horas.
Se administran también antibióticos para reducir el riesgo de infección.
En aquellos pacientes en quienes las hormonas hipofisarias estén bajas habrá que sustituirlas hasta valores normales antes de realizar el procedimiento.

Para realizarla, hay dos posibilidades: Mediante una incisión en la encía por debajo del labio superior o a través de la nariz.
Durante el procedimiento utilizan microscopio y rayos X para poder identificar adecuadamente las estructuras anatómicas importantes.


Sublabial. Se realiza una incisión por debajo del labio superior, la cual se profundiza hasta dejar al descubierto el hueso maxilar y su unión con el tabique nasal, se despega la mucosa del tabique nasal, de forma cuidadosa evitando desgarros de la misma para llegar al hueso esfenoides (seno esfenoidal), el cual forma el piso de la silla turca.
En este paso se coloca un separador entre el tabique nasal por un lado y su mucosa ya separada del otro, la exposición con este tipo de acceso es muy amplia Fig. 5. Se realiza un corte al piso de la silla turca y se abre la membrana que protege a la glándula hipófisiaria (duramadre) para exponer el contenido de la silla, a saber, la glándula hipofisiaria así como el tumor que se desea resecar.
La resección del tumor se realiza con microscopio de forma meticulosa y delicada ya que existen estructuras muy importantes que cuidar; como las arterias carótidas, el seno cavernoso, los nervios ópticos, los cuales pueden ser lesionados y provocar lesiones irreversibles o la muerte misma. Aunque esto es muy raro que suceda con este tipo de cirugía.

Una vez hecho esto, se realiza la hemostasia (parar el sangrado activo) y finalmente se reconstruye el piso de la silla turca con hueso del propio paciente se recoloca el tabique nasal a su sitio y se cierra con puntos la herida sublabial.
 
Hipófisis
Fig. 5. Muestra la disección de la mucosa septal, colocación del separador y apertura del piso de la silla turca.
 
Transnasal. El procedimiento es prácticamente el mismo, excepto porque no es necesaria la incisión por debajo del labio, en su lugar se utiliza la apertura nasal natural. Con la posibilidad de despegar la mucosa del septum nasal o no.
La desventaja de este acceso es que es mucho más pequeña la exposición lograda y limita las maniobras a realizar durante la resección tumoral comparado con el abordaje sublabial.




¿Cuáles son los riesgos de la cirugía transesfenoidal?
La zona a intervenir es muy compleja y alberga estructuras muy importantes, por lo que hay ciertos riesgos a considerar.
Aunque realmente este tipo de cirugía es muy benigno y la gran mayoría de los pacientes tienen una evolución satisfactoria, es necesario conocer las posibilidades de complicación.

Fístula de líquido. El líquido cefalorraquídeo puede salir a través de la nariz. En ocasiones será necesario colocar un drenaje especial para solucionarlo o prevenirlo,
Sangrado en el sitio de la cirugía (hematoma). Rara (excepcional) vez es necesaria la reintervención para evacuar el hematoma.
Infección. El cual se trata con antibióticos y que en casos más severos puede condicionar infección del sistema nervioso central como meningitis o abscesos.
Hinchazón o edema facial tras la cirugía el cual es transitorio.
Muy raramente, lesiones de nervios que sirven para la visión y el movimiento
Ocular.
Lesión de la glándula hipófisis ya sea por la misma cirugía o por el propio tumor, con la consecuente necesidad de manejo con medicamentos sustitutos hormonales.
Resección subtotal o parcial de la lesión. En ocasiones no se puede resecar de forma completa el tumor y es necesaria una reintervención u otro tipo de tratamiento como radioterapia o radiocirugía.



Complicaciones de la Cirugía Transesfenoidal

1) Mortalidad (0,1-1,5%).
2) Complicaciones intracraneales:
A Lesión hipotalámica (fiebre, coma);
b. Hemorragia intracraneal;
c. Meningitis (0,5-1,75%).
d. Lesión de la arteria carótida (grave) (0,3-1%).
e. Complicaciones visuales: lesión nervio óptico.
f. Complicaciones por lesión del seno cavernoso (0,6-1%)
g. Dolor facial.

3) Fístula de líquido cefalorraquídeo, (3-8%).

4) Complicaciones nasofaciales y seno esfenoidal (0,8-40%):
a. fractura del paladar duro (Complicaciones excepcionales)
b. sangrado a través de la nariz
c. Sinusitis;
d. Perforación septal;
e. Deformación nasal;

5) Complicaciones endocrinológicas:
a. Hipopituitarismo. (Deficiencia de alguna hormona que necesita manejo con medicamentos)
b. Diabetes insípida. (sed intensa y orina abundante).

 

Journal of Neurosurgey

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Meningioma del Foramen Magno

Dr. Erick U. Zepeda Fdez

Neurocirujano

Cirugía de Cerebro y Columna Vertebral