Cirugía Neurológica
Atención en Neurocirugía.
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Fractura de columna Vertebral

¿Qué tan frecuentes son?

Son más frecuentes en hombres que en mujeres y la edad en que mayormente se presentan es entre los 20 y 40 años de edad, la incidencia anual de todas las fracturas es de 64 por 100 000 hab. Entre el 20 y 25% las fracturas de la columna vertebral se presentan en la unión de la columna torácica y lumbar, 33 % en la columna cervical. La lesión medular en los traumatismos vertebrales se presenta en el 15-30% de todas las fracturas y el 22 a 35 % de las fracturas torácicas y lumbares se acompañan de problemas neurológicos.
La mayoría de las fracturas son causadas por accidentes de alta energía como accidentes en vehículos de motor o caídas de gran altura.





¿Cuáles son los síntomas de una fractura vertebral?

La historia de una paciente con lesión vertebral es usualmente obvia con antecedente de trauma de alta energía los síntomas cardinales pueden ser dolor en la columna vertebral, problemas neurológicos, como disminución de la fuerza de la extremidades inferiores, alteraciones sensitivas o problemas para control del esfínteres. Todas las personas con antecedente de accidente de alta energía, deben de ser tratados como si tuvieran una fractura vertebral, hasta que se demuestre lo contrario.




¿Qué debo hacer si soy testigo de un accidente?

Importante alertar a los servicios de emergencia local, nunca abandonar al lesionado, aunque el daño inicial es irreversible, el manejo sin precaución o juicio puede incrementar el daño causado. Cuidados deben de ser implementados cuando se moviliza a un paciente inconsciente en la vía pública o cuando el lesionado refiere dolor en la espalda o cuello o tiene fuerza o sensibilidad disminuida de las extremidades.
La cabeza y cuello debe ser continuamente mantenidos en posición neutral, preferentemente por medio de un collarín rígido o en su defecto manualmente, las deformidades observables a simple vista en cuello deben de corregirse con el collarín, a menos que aumente la sintomatología neurológica o provoque mayor dolor al movilizar el cuello. En el caso de la región toracolumbar es indispensable también la alineación neutral de la columna, Cuando el paciente se encuentra inconsciente y sin protección de la vía aérea, la posibilidad de aspiración de contenido gástrico existe por lo que debe de ponerse en posición lateral, sin olvidar que la columna vertebral debe continuar en posición neutra. En caso contrario cuando el paciente se encuentra consciente o la vía aérea esta adecuadamente protegía la posición boca arriba es la mejor. El lesionado siempre debe estar recostado, aun si hubo un periodo en que el paciente se mantuvo caminando, la pérdida de sangre puede condicionar disminución de la presión arterial y el estar recostado facilita que la sangre llegue a órganos vitales. Es necesario hacer compresión en los sitios de sangrado masivo en caso de existir.
El personal paramédico y medico en el hospital, realizaran las maniobras restantes, como intubación, analgesia, aseos, reconstrucciones y cirugías pertinentes.
 



¿Cuándo se operan las fracturas vertebrales?

La valoración inicial de una fractura vertebral tiene tres objetivos básicos.
Determinar si existe lesión neurológica
Ponderar las lesiones en otros órganos
Cuantificar la lesión en la columna vertebral y su estabilidad


Lesión neurológica

Este punto es muy importante ya que el pronóstico de la función depende del daño inicial ocasionado en el accidente y los tratamientos implementados posteriormente, para fines prácticos cualquier fractura vertebral con una pérdida congruente de la función neurológica, sobre todo si esta última es progresiva, requerirá la realización de cirugía para liberar el tejido nervioso lesionado por la fractura.
Entre mayor sea la perdida neurológica al momento del accidente el pronóstico empeorará. Por otro lado la cirugía debe llevarse a cabo en el menor tiempo posible.


Lesiones a otros órganos

Aproximadamente el 30 % de las personas que tiene fracturas vertebrales tiene lesión en alguna otra parte del cuerpo, como cabeza, tórax o huesos largos. Es de vital importancia determinar la extensión del daño y si compromete o no la vida o función del lesionado. Existe la posibilidad de incluso someter a cirugía 2 sitios anatómicos distintos simultáneamente.


Daño a la estabilidad de la columna vertebral

En el caso de fracturas vertebrales torácicas y lumbares, existe una clasificación muy sencilla de las fracturas de columna vertebral. Es la llamada clasificación de Denis en honor al autor de la misma. La columna vertebral se divide de forma arbitraria en 3 columnas ver figura 1:

 
Columnas de denis

Figura 1
Muestra la división de la columna vertebral en 3 zonas. para clasificación de las fracturas traumáticas

 

Columna Anterior. De la mitad del cuerpo vertebral hacia adelante.
Columna Media. De la mitad del cuerpo vertebral hasta la parte posterior del cuerpo.
Columna Posterior. Desde la parte más posterior de la vertebra (arco vertebral) hasta la parte posterior del cuerpo

Según Denis las fracturas vertebrales que comprometen una sola columna son fracturas estables. El manejo conservador puede realizarse bajo vigilancia estrecha. Las fracturas que comprometen 2 o más columnas requieren la realización de procedimientos quirúrgicos, para la fijación y estabilización adecuada, esto debido a que la función principal de la columna vertebral, que es la de permitir el movimiento del cuerpo sin lesionar estructuras nerviosas como la medular y nervios emergentes de la misma, esta pérdida o deteriorada. 

Tomando en cuenta los 3 aspectos previamente explicados de la valoración integral, el médico determina si es necesaria la intervención quirúrgica y la urgencia de la misma. En todos los casos es necesaria la valoración por un médico entrenado en el manejo de lesiones traumáticas de columna.

En la columna cervical, la anatomía cambia, dependiendo si se trata de la columna cervical alta (primeras 2 vertebras cervicales) o columna cervical baja (el resto de las vertebras cervicales). La estabilidad se determina según algunos criterios anatomoradiograficos. Ver figuras 2 y 3 para C1C2.

 

 
Anatomía Cervical

                               Figura 2
Muestra las distancias normales entre diferentes estructuras de la columna cervical vista de lado:
 
Son diagnostico de daño a la estabilidad de la columna los sig.
 
• Un incremento en 1 mm en la línea A en   flexión o extensión
• Una distancia de más de 4 mm En B
• Una distancia de C menor de 13 mm.

 
Anatomía Cervical

                             Figura 3
Muestra la diferencia en las dimensiones laterales de C1 y C2 vista de frente. Es diagnostico de daño a la estabilidad de la columna si la suma de D mas I es mayor a 7 mm.
 
Nótese que cuando existe una fractura de c1, este se desplaza lateralmente aumentando el resultado de la suma

 

Las figuras 4 y 5 muestran los criterios para determinar daño a la estabilidad de la columna cervical baja.

 
Columna Cervical

                             Figura 4.
Muestra el desplazamiento de una vértebra sobre otra. Un desplazamiento mayor a 3.5 mm. Debe ser considerado potencial daño a la inestabilidad de la columna cervical baja.

 
Columna Cervical

                          Figura 5
Si el ángulo entre 2 vertebras es 11 grados mayor al ángulo formado por 2 vertebras contiguas debe ser considerado el daño a la estabilidad de la columna cervical baja

 

¿Cuál es el estudio ideal que se debe realizar ante la sospecha de fractura vertebral?

La tomografía axial computarizada con reconstrucciones sagitales, coronales y en 3D, proporciona los detalles finos, para poder determinar con exactitud el grado de compromiso de las estructuras óseas, así como las relaciones normales entre ellas. Sin embargo no aporta gran información a cerca de la existencia de sangre en el interior de conducto raquídeo o lesión a tejidos como la medula espinal, los nervios emergentes o el tejido muscular.
La resonancia magnética nuclear es el estudio complementario ideal de la tomografía, ya que esta aporta la visión a estructuras nerviosas, musculares y ligamentarías. Además los discos intervertebrales pueden delimitarse con gran precisión y determinar si estos participan o no en las manifestaciones del paciente.
Los rayos X simples, son los estudios de elección en pacientes estables, sin afección neurológica, con la finalidad de determinar el grado de estabilidad de una columna vertebral. No obstante, la información proporcionada por estos, no es tan precisa como los estudios previamente mencionados.
Otros estudios como la angiografía, la electromiografía, potenciales evocados o velocidades de conducción nerviosa, se pueden realizar cuando se sospecha de lesión a vasos sanguíneos importantes o cuando se observa lesión neurológica clínica para determinar el grado y el nivel exacto de lesión.





Tratamiento

El manejo de un paciente con lesión vertebral en el que se observan alteraciones neurológicas, debe de realizarse lo antes posible. La finalidad es evitar mayor deterioro en la función nerviosa. En general los objetivos del tratamiento son:
Restaurar la estabilidad y función espinal
Preservar o mejorar la función neurológica
Resolución del dolor





¿Qué complicaciones pueden existir después de la cirugía de una fractura vertebral?

Una complicación relacionada a la cirugía, puede ser realmente un gran problema, con consecuencia potencialmente devastadoras. La tasa de complicaciones en cirugía de columna varían enormemente dependiendo del tipo de cirugía y de lo que motivo la cirugía. Dentro de las más frecuentes se encuentran:
Infección profunda 3%, hematoma 2%, inestabilidad espinal 1%, colocación errática de material de instrumentación 1%. Deterioro neurológico transitorio y/ irreversible 2%.

Las complicaciones quirúrgicas están latentes en cualquier procedimiento. Con el objetivo de disminuir al mínimo la posibilidad de alguna complicación, es necesaria la valoración en todos los casos, por un médico entrenado en el manejo de lesiones traumáticas de columna.

Si tiene alguna duda o necesita mayor información, contáctenos a través de nuestro buzón de preguntas o al correo electrónico info@cirugia-neurologica.org un profesional se pondrá en contacto con usted si así lo requiere.

Cirugía de Cerebro y Columna Vertebral