Cirugía Neurológica
Atención en Neurocirugía.
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Tumor cerebral
Un tumor es una masa de células que crecen de forma descontrolada. En el cráneo estas células aumentan en cantidad de forma considerable y llegan a ocupar un espacio dentro del cerebro dificultando el funcionamiento adecuado de las neuronas sanas. Un tumor cerebral puede ocasionar daño cerebral por compresión del cerebro contra el cráneo, por invasión y muerte de neuronas sanas o por aumento generalizado de la presión dentro del cráneo que ocasiona disminución del riesgo sanguíneo del cerebro y alteración secundaria de la llegada de oxigeno y otros nutrientes a las células normales.



¿Qué tan frecuentes son estos tumores?
La frecuencia varía dependiendo la población, el género, el tipo de tumor y el periodo de tiempo estudiado, pero en general se puede asegurar que sin tomar en cuenta si se trata de tumores malignos o benignos; existen aproximadamente 24.5 por cada 100 000 personas cada año, con un tumor cerebral recién diagnosticado. Mismos que ocasionan grandes alteraciones de la dinámica, economía y convivencia familiar. Requieren en todos los casos el manejo por médicos plenamente familiarizados con ellos, así como con las complicaciones que se presentan en el curso de su tratamiento.



Tipos de tumores
Existen en la actualidad más de 120 tipos tumores cerebrales algunos malignos y otros benignos, con diferente pronóstico y tratamiento. En general se clasifican tomando en cuenta 2 factores: la célula que dio origen al tumor y la malignidad del mismo. Por mencionar algunos podemos citar los más frecuentes en la población general adulta e infantil.
 
Tumores
Tabla 1. Muestra los tumores mas frecuentes en población adulta e infantil
 
A algunos tumores se les asigna un grado dependiendo de la malignidad que tienen, por ejemplo los astrocitoma van desde el menos malignos grado I, hasta el grado IV mucho mas maligno, representado en la tabla por el glioblastoma multiforme, el tumor intracraneal más frecuente.




¿Cuáles son los síntomas de tumor cerebral?
El síntoma más frecuentemente presentado es el dolor de cabeza, que puede presentarse más intenso por la mañana, acompañada de nauseas y vomito.

Dependiendo de la localización del tumor dentro del cerebro. Pueden presentarse también:

Crisis convulsivas, problemas de concentración, alteraciones del lenguaje, dificultades para pensar o encontrar las palabras adecuadas, pérdida de la memoria, cambios de personalidad, alteraciones del equilibrio, problemas con la visión o para mover alguna extremidad. Existen muchos trastornos que pueden manifestarse con algunos de estos síntomas y signos mencionados, por lo que es importante que un medico capacitado valore cualquier manifestación y determine la situación real y su posible solución.

Es imperativa la realización de una Tomografía de cráneo o RM de encéfalo para poder complementar el diagnostico de tumor cerebral. Aporta datos a cerca del tamaño y localización del tumor, así como su posible estirpe celular.


¿Tumor cerebral es sinónimo de cáncer en cerebro?
La célula cancerígena es una célula cuya estructura cambio, es decir perdió sus características histológicas normales y la organización que tiene dentro de un tejido, a esto se le llama anaplasia.

Entre mas anaplásica sea una célula mas posibilidades de daño tiene, ya que no tiene función y consume los nutrientes de las células que son normales. No todos los tumores expresan este comportamiento, en otras palabras, algunos tumores tiene más células anaplásicas que otros, por lo tanto algunos son malignos (cáncer) y otros no. El tratamiento de cada uno de ellos es distinto
Existen algunos índices de proliferación celular, que se utilizan para determinar la malignidad de un tumor. Tal es el caso de un anticuerpo llamado MIB 1utilizado en la clínica que se adhiere a un antígeno llamado Ki 67, el cual es un expresión de mayor reproducción celular. Además existen algunas mutaciones genéticas relacionadas con peor o mejor pronóstico en relación a ciertos tipos tumorales.



Opciones de tratamiento

El tratamiento de los tumores cerebrales tiene varios arsenales, a saber: cirugía, radiación y/o quimioterapia. El tratamiento implementado depende del tipo de tumor, ya sea maligno o benigno. La localización del tumor dentro del cerebro y la etapa de la enfermedad en que se encuentre el paciente.

La mejor opción de tratamiento generalmente es la cirugía, no obstante depende del caso en particular, incluso la radioterapia y la quimioterapia se pueden implementar sin cirugía. Sea cual sea el caso, el diagnostico temprano proporciona las mejores posibilidades de curación, siempre debiendo contar con un equipo de médicos especialistas en diversas áreas, como son: neurocirujanos, neuroradiologos, oncólogos, rahabilitologos, patólogos, neuropsicologos.




¿En qué consiste la cirugía?

El principal objetivo del tratamiento quirúrgico, es la resección completa de la lesión, este objetivo es más fácil de alcanzar en el primer evento quirúrgico, que en operaciones subsecuentes. Entre más tumor sea resecado el pronóstico normalmente tiende a ser mejor. Sin embargo otro objetivo de la cirugía es obtener tejido tumoral para diagnostico histológico y determinar la necesidad de terapias adyuvantes.

El abordaje al tumor, depende de la localización, es distinta en cada paciente. No obstante en la mayoría de las ocasiones es necesaria la realización de una craneotomía y el acceso al tumor, se realiza a través de una zona que condicione menor daño cerebral.

Si existe alguna pregunta en relación a algún tipo de procedimiento en especial, no dude en comunicarse con nosotros por medio de nuestro buzón de preguntas o al correo info@cirugia-neurologica.org



Riesgos y complicaciones de la cirugía la radiación y la quimioterapia

Probablemente no exista en toda la medicina un mayor reto que tratar un paciente con tumor cerebral. No obstante con los avances actuales en técnicas quirúrgicas, así como en tecnología, se ha logrado disminuir la mortalidad de los pacientes y mejorar el resultado final de los pacientes, con el objetivo de reintegrarlos a su vida cotidiana.
Las complicaciones que se pueden presentar con el tratamiento desde una perspectiva general, varían en relación al diagnostico final, a la localización del tumor, al tipo de cirugía realizado, a la dosis o tipo de radiación y/o quimioterapia administrada. De forma general se puede decir, que existen probabilidades de pérdida de la función motora, la sensibilidad o alteraciones cognitivas, tanto en memoria, atención, juicio, lenguaje o estado de ánimo de un paciente tratado de tumor cerebral. Es importante determinar pues con certeza en cada caso particular los tipos de riesgo a los que se somete una persona con el tratamiento de un tumor cerebral. El médico debe informar de forma clara y precisa los posibles riesgos así como ayudar a tomar la decisión y en cuanto al tipo de tratamiento que más convenga.




¿Qué tecnologías se utilizan en la cirugía de tumores cerebrales?

Con la utilización de Tomografía craneal y Resonancia magnética de encéfalo desde los 70 y 80 ha sido posible la utilización de Neuronavegación la cual tiene como fin utilizar imágenes en 3 dimensiones, durante el procedimiento quirúrgico que ayudan a orientar al cirujano a entender la anatomía distorsionada del paciente y del tumor a tratar. El resultado es una cirugía más segura en términos de resección tumoral más completa y menor daño al tejido cerebral normal.

La esterotaxia es otro método utilizado para orientar tridimensionalmente el acceso a cualquier lesión dentro del propio cerebro, esta utiliza un sistema cartesiano de coordenadas aunado a un marco hecho de carbono en la mayoría de las veces, milimétricamente calibrado, que se coloca al paciente previo a la cirugía. La finalidad como en la neuronavegación es la disminuir la cantidad de tejido nervioso sano dañado.

Durante el procedimiento quirúrgico es posible medir la actividad eléctrica cerebral (Mapeo cortical transoperatorio) de una zona que controla una función en específico, por ejemplo, la movilidad de un brazo o un pierna e incluso el lenguaje. De esta forma se pueden resecar tumores que se encuentran en muy próximos a zonas que controlan una función en especial.




¿Cómo seleccionar al médico correcto?

Aunque como tal no existe el “mejor Médico”, si es importante tener en mente algunas situaciones, que pueden ayudar. Primero es importante que se cuente con un equipo multidisciplinario para el manejo durante y después de la cirugía, es decir, neurocirujano, neuroanestesiologo, neuropatologo, neuroncologo especialistas en rehabilitación. Etc. La comunicación entre médico-paciente es una herramienta vital, para el conocimiento mutuo.

La segunda opinión es un derecho del paciente con la que se puede confirmar o ver desde variados puntos de vista la opinión del primer médico tratante.

En cualquier situación la plena comunicación de riesgos y beneficios con y sin cirugía y/o terapia adyuvante, puede ayudar a seleccionar el médico de mayor comodidad.

 
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Tumores Específicos
Astrocitoma de Bajo Grado
Los astrocitomas de bajo grado son un grupo de tumores en los que se incluyen: astrocitoma fibrilar, astrocitoma protoplásmico y astrocitoma gemistocitico.

Se diferencian de su contraparte astrocitomas de alto grado, debido a que tienen un mejor pronóstico y mayor sobrevida, aunque cada uno de ellos es una enfermedad diferente con un curso y pronóstico distinto.

Como grupo representan el 26.6% de todos los tumores derivados de células gliales en el encéfalo. Separados por edad, representan aproximadamente el 15 % de los tumores intracraneales en adultos y 25% en niños.
No existe una causa determinada que explique la aparición de este tipo de tumores, sin embargo, ha habido una relación con alteraciones genéticas, en las que es más probable la aparición de los primeros, por ejemplo, los pacientes con enfermedad de von recklinghausen o neurofibromatosis tipo 1, tienen mayor posibilidad de padecer este tipo de tumores.


Las características clínicas de estos tumores, ya fueron explicadas anteriormente, dependen principalmente de la localización y el tamaño del tumor en el cerebro, pero destacan las crisis convulsivas. La edad de presentación de  estos tumores es alrrededor de la 4ta década de la vida. el lóbulo frontal es la localización mas frecuente, seguida por el temporal y parietal.

Las opciones de tratamiento de los astrocitomas de bajo grado, incluyen observación, resección completa, biopsia y terapia adyuvante como radioterapia y/o quimioterapia actualmente en estudio. Cada caso en particular requiere la valoración detallada para determinar cuál es la mejor conducta a  seguir, la que depende de la localización, el tamaño de tumor, la condición física del paciente, la sospecha clínica, los deseos del propio paciente y la habilidad del cirujano.

Actualmente la tecnología ha incrementado la seguridad de los procedimientos quirúrgicos, con la llegada de técnicas como la neuronavegación, la estereotaxia, el mapeo cerebral transoperatorio, el ultrasonido transoperatorio o el aspirador ultrasónico; todos ellos en tiempos contemporáneos deben ser utilizados con raciocinio para mayor ventaja del paciente.

El pronóstico de este tipo de tumores en mucho mejor que el de los tumores de alto grado. La sobrevida media es de 5 a 10 años. Siempre y cuando reciba de forma adecuada y expedita el tratamiento indicado.


Observe el caso de un astrocitoma de bajo grado presentado en las diapositivas inferiores, con imagenes antes y después de la cirugía   caso no. 206
Astrocitoma de bajo grado
Astrocitoma Imagen 1
Glioma de bajo grado Paciente femenino con tumor frontal izquierdo, RM antes de cirugía: Tumor frontal izquierdo, apariencia mixta sólida y quística poco realce con contraste.
su síntomas solo eran crisis convulsivas
Astrocitoma Imagen 2
Glioma de bajo grado Imagen coronal del mismo tumor frontal izquierdo, notese la poca captación del medio de contraste y la apariencia mixta del tumor.
Astrocitoma Imagen 3
Glioma de bajo grado Tomografía luego de la cirugía, diagnóstico de astrocitoma de bajo grado.
La paciente con adecuada evolución después del procedimiento quirúrgico.
Astrocitoma Imagen 4
Glioma de bajo grado corte mas superficial, se observan solo cambios por la cirugía, ya no hay tumor.
Glioblastoma y Astrocitoma Anaplásico (Astrocitomas de alto Grado).
Los astrocitomas de alto grado continúan siendo el tumor intracraneal más frecuente, este grupo de tumores está conformado por 2 tumores; el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme.

La edad de presentación del glioblastoma multiforme es la sexta o séptima década de la vida, el astrocitoma anaplásico se presenta en personas más jóvenes, en la 5ta década de la vida. No hay ninguna predisposición genética documentada a desarrollar estos tumores, no obstante algunos síndromes como el Li-fraumeni  o el síndrome de turcot, tiene una frecuencia incrementada en el desarrollo de astrocitomas de alto grado.

El glioblastoma multiforme representa el 75% de todos los astrocitomas de alto grado y el astrocitoma anaplásico el resto. 

La sintomatología esta comentada en secciones previas, no obstante es importante remarcar que la evolución del cuadro clínico es mucho más rápida que en tumores benignos. Con la presencia de déficit en memoria, motor o crisis convulsivas de 3 meses de evolución incluso, la cefalea es el síntoma más común. El lóbulo temporal es el sitio más frecuente de asentamiento de este tipo de tumores.  La resonancia magnética de encéfalo es la ideal para el diagnóstico, ya que aporta información de la localización y tamaño con mayor precisión.

La piedra angular del tratamiento en este tipo de tumores es la cirugía, la cual tiene 2 objetivos: Resecar la mayor cantidad posible de tumor, para retirar el efecto de masa dentro del encéfalo y proporcionar tejido para estudio histopatológico y determinar el diagnostico exacto.  Las opciones quirúrgicas son craneotomía guiada por neuronavegación, craneotomía guiada por estereotaxia, o solo biopsia de la lesión guiada por estereotaxia. Depende del tamaño del tumor, la localización, el estado general del paciente, los deseos del mismo y la sospecha clínica para seleccionar la opción mas adecuada.

Después de la cirugía, los pacientes deben ser tratados con radioterapia holocraneana fraccionada para recibir no menos de 50Gy que se logra con 30 o 33 sesiones de radioterapia. Además es necesaria la aplicación de quimioterapia basada preferentemente en un fármaco llamado temozolamida y esteroide.

La sobrevida media de  pacientes con este tipo de tumores, es para el astrocitoma anaplásico de 2 a 3 años y para el glioblastoma multiforme de 8-12 meses. Es importante la valoración por un equipo multidisciplinario para el manejo de estos tumores complejos, ya que requiere la participación conjunta de varios especialistas; como son: neurocirujano, neuroanestesiólogo,  neuroradiólogo, neuroncólogo, especialista en rehabilitación, sobretodo para asegurar adecuada calidad de vida.

Observe el caso de una paciente con diagnóstico de glioblastoma multiforme antes y después de la cirugía en las diapositivas inferiores       caso no. 32
Glioblastoma Multiforme
Glioblastoma Imagen 1
Glioblastoma Paciente femenino con crisis convulsivas y cefalea, 4 meses de evolución. RM con tumor en lóbulo temporal izquierdo, con realce en la periferia del tumor a la administración del medio de contraste
Glioblastoma Imagen 2
Glioblastoma Imagen coronal demuestra un tumor en lóbulo temporal izquierdo, notese la captación de contraste en la periferia del tumor, el centro oscuro. datos de malignidad por imagen
Glioblastoma Imagen 3
Glioblastoma Tomografía luego de la cirugía. se le realizó una lobectomía temporal izquierda, no hay tumor. El diagnóstico final fué de glioblastoma multiforme.
La paciente se dió de alta a su casa, con movilidad completa y medicación antiepiléptica.
Glioblastoma Imagen 4
Glioblastoma Corte mas superficial de la tomografía. no se observa tumor, sangrado o infarto alguno. Excelentes condiciones físicas para mantener adecuada calidad de vida
Meningiomas
Los meningiomas son tumores generalmente benignos que crecen a partir de las meninges, específicamente de la aracnoides. Representan el 20% de todos los tumores intracraneales, son de 2 a 3 veces más frecuentes en las mujeres y se presentan preferentemente en la 5ta y 6ta década de la vida.

Los pacientes portadores de neurofibromatosis tipo 2, están en riesgo alto de desarrollar meningiomas. Estos se pueden presentan desde la parte alta, hasta la base de cráneo o incluso en la columna vertebral, ya que en todas estas regiones existen las coberturas meníngeas.  Fuera de esta predisposición de los pacientes con neurofibromatosis (afección del cromosoma 22), no existe ninguna causa clara que explique la aparición de un tumor meníngeo. Se le ha relacionado con la radiación en los pacientes tratados de tiña capitis en tiempos pasados. Otros factores como el uso del celular o la exposición en la vivienda a campos magnéticos no han demostrado ser de impacto.

Los síntomas varían ampliamente, desde cefalea que es la forma de presentación más frecuente, hasta afección de nervios craneanos, protrusión ocular, dificultad para mover alguna parte del cuerpo o crisis convulsivas. Todas estas manifestaciones son tan diversas, debido a la distribución tan amplia de estos tumores. Dependen además del tamaño y la tasa de crecimiento. La abrumadora mayoría son tumores benignos de crecimiento lento, aprox. 1 mm cubico al año. Sin embargo, existen variantes malignas en las que la recurrencia es mayor.

La resonancia magnética de encéfalo es como en otros tumores del sistema nervioso el estudio de elección para el diagnóstico de un meningioma, no obstante la tomografía aporta datos importantes, como la presencia de hueso de nueva creación (hiperostosis), calcificaciones dentro del tumor o la existencia incluso de tumor intraoseo. Otros estudios también pueden resultar útiles, pensando en el tratamiento, como son la angiografía cerebral.

El principal tratamiento de los meningiomas es la cirugía, con los avances tecnológicos actuales, como la neuronavegación, coagulación con laser YAG, aspiradores ultrasónicos, embolización preoperatoria, etc.  la seguridad ha incrementado de forma importante. Esta tiene las ventajas de proporcionar el diagnóstico histopatológico exacto, aliviar la presión al encéfalo condicionada por el tumor y mejoría inmediata de síntomas por compresión de estructuras vecinas al tumor. 

La radiocirugía es una opción viable cuando la cirugía conlleva alto riesgo para algunas estructuras importantes, por ejemplo en el caso de tumor residual en senos venosos cerebrales o nervio óptico. Siempre y cuando el tumor no rebase los 30 cm3. Nuevamente la participación activa de un equipo multidisciplinario se hace imperativa, en vías de encontrar las mejores alternativas de tratamiento.

El pronóstico de los meningiomas es generalmente bueno, aunque depende del tipo histológico y del grado de resección. Con una resección completa incluyendo el sitio donde este estaba implantado, la posibilidad de recidiva tumoral es alrededor del 5%



Observe el caso de un paciente con diagnóstico de meningioma parasagital  antes y después de la cirugía, en las diapositivas inferiores         caso no. 212
Meningioma parasagital
Meningioma Imagen 1
Meningioma Paciente masculino con cefalea, alteraciones del campo visual lado izquierdo.
La RM muestra un tumor con marcado realce al medio de contraste, en la porción medial del lóbulo occipital derecho.
diagnóstico por imagen de meningioma parasagital derecho.
Meningioma Imagen 2
Meningioma Corte coronal del tumor en región occipital derecha. Note la gran captación de medio de contraste del tumor
Meningioma imagen 3
Meningioma corte sagital tumor de grandes dimensiones con franca diferenciación del tejido cerebral por imagen
Meningioma imagen 4
Meningioma Tomografía axial, luego de la cirugía de un meningioma, con resección completa del tumor. No se observa sangrado o infarto cerebral alguno.
El paciente fué dado de alta 3 dias después de la cirugía en excelentes condiciones físicas
Meningioma imagen 5
Meningioma Un corte más superficial, se observan solo los cambios por la cirugía. no se observa tumor residual.
requiere vigilancia durante al menos 3 o 4 años
Linfoma
El Linfoma del sistema nervioso central, es un tumor linfocitico maligno que se asienta dentro del sistema nervioso. Involucra exclusivamente encéfalo, medula y estructuras oculares. Otros nombres que recibe son: sarcoma perivascular, sarcoma de células reticulares o sarcoma inmunoblástico. Representa del 1-3% de los tumores intracraneales.

Su frecuencia se ha incrementado considerablemente, debido a que la inmunodeficiencia es un factor de riesgo predisponente a este tumor y pacientes con SIDA o que han recibió algún trasplante están mayormente predispuestos a estas neoplasias. Por otro lado pacientes con capacidad inmunológica normal, también desarrollan este tipo de tumor, por causa desconocida. Para pacientes inmunocompetentes la edad de presentación usual es en la 6ta década de la vida, en inmunocomprometidos la edad baja a la 4ta década y en la mayoría de los casos el virus de Epstein Barr juega un papel preponderante.

El 95% de los linfomas primarios del sistema nervioso  son linfomas no hodgkin (LNH) y representa menos del 5% de todos los linfomas no hodgkin.  La vasta mayoría del linfoma del SNC son derivados de células B. Las células T son una variante muy rara. La forma de diferenciar uno de otro, es por medio de marcadores inmunológicos como el cd 20 y cd 79ª para células B o el cd 45 (marcador común leucocitario) que lo expresan la gran mayoría de los leucocitos. Aunque a la fecha es irrelevante diferenciar entre células B o T en un linfoma LNH.

Las manifestaciones clínicas son idénticas a la de otros tumores del sistema nervioso central y al igual, dependen del tamaño, de la localización y del número de lesiones. La resonancia magnética aporta la mayoría de los datos útiles para el diagnóstico. En pacientes inmunocompetentes usualmente son tumores únicos con reforzamiento uniforme en estructuras cercanas a los ventrículos cerebrales. En pacientes inmunocomprometidos la aparición de tumores múltiples es más frecuente y la captación del medio de contraste es solo en la periferia del tumor (en anillo).

El tratamiento de este tipo de tumor es principalmente con radioterapia y quimioterapia a base de metotrexate, la cirugía en este caso es realizada para obtener una muestra de tejido para estudio por el patólogo. La resección total de tumor está indicada cuando el tamaño del tumor y/o la hinchazón cerebral, ponen en riesgo la vida del paciente.

A todos los pacientes, se les debe realizar punción lumbar, valoración oftalmológica con lámpara de hendidura y determinación de deshidrogenasa láctica, ya que estos estudios determinan el pronóstico del paciente. En paciente inmunocomprometidos la sobrevida en muy pobre. En pacientes inmunocompetentes la sobrevida depende de estos estudios.


Observe el caso de un paciente con diagnóstico de linfoma del sistema nervioso  antes y después de la cirugía, en las diapositivas inferiores.         caso no. 215
Linfoma del Sistema Nervioso
Linfoma Imagen 1
Linfoma Paciente femenino 68 años, con disminución de la fuerza en pierna y brazo del lado izquierdo y cefalea de 5 meses de evolución. la RM corte axial muestra un tumor en lóbulo frontal derecho. cerca del área motora primaria.
 
Linfoma Imagen 2
Linfoma Corte axial con medio de contraste, el tumor en lóbulo frontal derecho, muestra una captación uniforme
Linfoma Imagen 3
Linfoma Corte coronal con medio de contraste, muestra tumor cercano a la línea media, con hichazón en la periferia del tumor
Linfoma Imagen 4
Linfoma Tomografía luego de la cirugía, con reporte de patología 4 dias después de linfoma primario del sistema nervioso central. no se observa tumor. En este caso se retiro por completo el tumor ya que el reporte patología concluyente no se tuvo durante la cirugía.
Linfoma Imagen 5
Linfoma Un corte más superficial, no hay tumor visible, hematoma o infarto alguno. La paciente se dió de alta a su casa en adecuadas condiciones físicas, aun con dificultad para movilizar el lado izquierdo de su cuerpo. Por lo que será necesaria la rehabilitación
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Información Específica

Astrocitomas de bajo grado
Astrocitomas de alto grado
Glioblastoma Multiforme
Meningiomas
Linfoma del SNC


 

 
Síntomas frecuentes de tumor cerebral

Dolor de Cabeza
Crisis convulsivas
Nausea
Vómito
Alteraciones del lenguaje
Alteraciones de personalidad
Pérdida de la memoria
Dificultad para mover alguna extremidad


 
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Caracteristicas de un tumor maligno

Crecimiento acelerado
Progresión clínica muy rapida
Consumo alto de nutrientes
Provoca muerte de células sanas

Cirugía de Cerebro y Columna Vertebral