Astrocitoma de Bajo Grado

Los astrocitomas de bajo grado son un grupo de tumores en los que se incluyen: astrocitoma fibrilar, astrocitoma protoplásmico y astrocitoma gemistocitico.

Se diferencian de su contraparte astrocitomas de alto grado, debido a que tienen un mejor pronóstico y mayor sobrevida, aunque cada uno de ellos es una enfermedad diferente con un curso y pronóstico distinto.

Como grupo representan el 26.6% de todos los tumores derivados de células gliales en el encéfalo. Separados por edad, representan aproximadamente el 15 % de los tumores intracraneales en adultos y 25% en niños.
No existe una causa determinada que explique la aparición de este tipo de tumores, sin embargo, ha habido una relación con alteraciones genéticas, en las que es más probable la aparición de los primeros, por ejemplo, los pacientes con enfermedad de von recklinghausen o neurofibromatosis tipo 1, tienen mayor posibilidad de padecer este tipo de tumores.

Las características clínicas de estos tumores, ya fueron explicadas anteriormente, dependen principalmente de la localización y el tamaño del tumor en el cerebro, pero destacan las crisis convulsivas. La edad de presentación de  estos tumores es alrededor de la 4ta década de la vida. el lóbulo frontal es la localización más frecuente, seguida por el temporal y parietal.

Las opciones de tratamiento de los astrocitomas de bajo grado, incluyen observación, resección completa, biopsia y terapia adyuvante como radioterapia y/o quimioterapia actualmente en estudio. Cada caso en particular requiere la valoración detallada para determinar cuál es la mejor conducta a  seguir, la que depende de la localización, el tamaño de tumor, la condición física del paciente, la sospecha clínica, los deseos del propio paciente y la habilidad del cirujano.

Actualmente la tecnología ha incrementado la seguridad de los procedimientos quirúrgicos, con la llegada de técnicas como la neuronavegación, la estereotaxia, el mapeo cerebral transoperatorio, el ultrasonido transoperatorio o el aspirador ultrasónico; todos ellos en tiempos contemporáneos deben ser utilizados con raciocinio para mayor ventaja del paciente.

El pronóstico de este tipo de tumores en mucho mejor que el de los tumores de alto grado. La sobrevida media es de 5 a 10 años. Siempre y cuando reciba de forma adecuada y expedita el tratamiento indicado.

Observe el caso de un astrocitoma de bajo grado presentado en las diapositivas inferiores, con imágenes antes y después de la cirugía   caso no. 206

tipos de tumores

Paciente femenino con tumor frontal izquierdo, RM antes de cirugía: Tumor frontal izquierdo, apariencia mixta sólida y quística poco realce con contraste.
su síntomas solo eran crisis convulsivas.
tipos de tumores

Imagen coronal del mismo tumor frontal izquierdo, notese la poca captación del medio de contraste y la apariencia mixta del tumor.
tipo de tumores

Tomografía luego de la cirugía, diagnóstico de astrocitoma de bajo grado. 
La paciente con adecuada evolución después del procedimiento quirúrgico.
tipos de tumores

corte mas superficial, se observan solo cambios por la cirugía, ya no hay tumor.

Glioblastoma y Astrocitoma Anaplásico (Astrocitomas de alto Grado).

Los astrocitomas de alto grado continúan siendo el tumor intracraneal más frecuente, este grupo de tumores está conformado por 2 tumores; el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme. 

Los astrocitomas de alto grado continúan siendo el tumor intracraneal más frecuente, este grupo de tumores está conformado por 2 tumores; el astrocitoma anaplásico y el glioblastoma multiforme. 

El glioblastoma multiforme representa el 75% de todos los astrocitomas de alto grado y el astrocitoma anaplásico el resto. 

La sintomatología esta comentada en secciones previas, no obstante es importante remarcar que la evolución del cuadro clínico es mucho más rápida que en tumores benignos. Con la presencia de déficit en memoria, motor o crisis convulsivas de 3 meses de evolución incluso, la cefalea es el síntoma más común. El lóbulo temporal es el sitio más frecuente de asentamiento de este tipo de tumores.  La resonancia magnética de encéfalo es la ideal para el diagnóstico, ya que aporta información de la localización y tamaño con mayor precisión.

La piedra angular del tratamiento en este tipo de tumores es la cirugía, la cual tiene 2 objetivos: Resecar la mayor cantidad posible de tumor, para retirar el efecto de masa dentro del encéfalo y proporcionar tejido para estudio histopatológico y determinar el diagnostico exacto.  Las opciones quirúrgicas son craneotomía guiada por neuronavegación, craneotomía guiada por estereotaxia, o solo biopsia de la lesión guiada por estereotaxia. Depende del tamaño del tumor, la localización, el estado general del paciente, los deseos del mismo y la sospecha clínica para seleccionar la opción más adecuada. 

Después de la cirugía, los pacientes deben ser tratados con radioterapia holocraneana fraccionada para recibir no menos de 50Gy que se logra con 30 o 33 sesiones de radioterapia. Además es necesaria la aplicación de quimioterapia basada preferentemente en un fármaco llamado temozolamida y esteroide.

La sobrevida media de  pacientes con este tipo de tumores, es para el astrocitoma anaplásico de 2 a 3 años y para el glioblastoma multiforme de 8-12 meses. Es importante la valoración por un equipo multidisciplinario para el manejo de estos tumores complejos, ya que requiere la participación conjunta de varios especialistas; como son: neurocirujano, neuroanestesiólogo,  neuroradiólogo, neuroncólogo, especialista en rehabilitación, sobre todo para asegurar adecuada calidad de vida.

Observe el caso de una paciente con diagnóstico de glioblastoma multiforme antes y después de la cirugía en las diapositivas inferiores       caso no. 32

tipos de tumores

Paciente femenino con crisis convulsivas y cefalea, 4 meses de evolución. RM con tumor en lóbulo temporal izquierdo, con realce en la periferia del tumor a la administración del medio de contraste.
tipos de tumores

Imagen coronal demuestra un tumor en lóbulo temporal izquierdo, notese la captación de contraste en la periferia del tumor, el centro oscuro. datos de malignidad por imagen.
tipos de tumores

Tomografía luego de la cirugía. Se le realizó una lobectomía temporal izquierda, no hay tumor. El diagnóstico final fué de glioblastoma multiforme.
La paciente se dió de alta a su casa, con movilidad completa y medicación antiepiléptica.
tipos de tumores

Corte mas superficial de la tomografía. no se observa tumor, sangrado o infarto alguno. Excelentes condiciones físicas para mantener adecuada calidad de vida.

Meningiomas

Los meningiomas son tumores generalmente benignos que crecen a partir de las meninges, específicamente de la aracnoides. Representan el 20% de todos los tumores intracraneales, son de 2 a 3 veces más frecuentes en las mujeres y se presentan preferentemente en la 5ta y 6ta década de la vida.

Los pacientes portadores de neurofibromatosis tipo 2, están en riesgo alto de desarrollar meningiomas. Estos se pueden presentan desde la parte alta, hasta la base de cráneo o incluso en la columna vertebral, ya que en todas estas regiones existen las coberturas meníngeas.  Fuera de esta predisposición de los pacientes con neurofibromatosis (afección del cromosoma 22), no existe ninguna causa clara que explique la aparición de un tumor meníngeo. Se le ha relacionado con la radiación en los pacientes tratados de tiña capitis en tiempos pasados. Otros factores como el uso del celular o la exposición en la vivienda a campos magnéticos no han demostrado ser de impacto.

Los síntomas varían ampliamente, desde cefalea que es la forma de presentación más frecuente, hasta afección de nervios craneanos, protrusión ocular, dificultad para mover alguna parte del cuerpo o crisis convulsivas. Todas estas manifestaciones son tan diversas, debido a la distribución tan amplia de estos tumores. Dependen además del tamaño y la tasa de crecimiento. La abrumadora mayoría son tumores benignos de crecimiento lento, aprox. 1 mm cubico al año. Sin embargo, existen variantes malignas en las que la recurrencia es mayor.

La resonancia magnética de encéfalo es como en otros tumores del sistema nervioso el estudio de elección para el diagnóstico de un meningioma, no obstante la tomografía aporta datos importantes, como la presencia de hueso de nueva creación (hiperostosis), calcificaciones dentro del tumor o la existencia incluso de tumor intraóseo. Otros estudios también pueden resultar útiles, pensando en el tratamiento, como son la angiografía cerebral.

El principal tratamiento de los meningiomas es la cirugía, con los avances tecnológicos actuales, como la neuronavegación, coagulación con laser YAG, aspiradores ultrasónicos, embolización preoperatoria, etc.  la seguridad ha incrementado de forma importante. Esta tiene las ventajas de proporcionar el diagnóstico histopatológico exacto, aliviar la presión al encéfalo condicionada por el tumor y mejoría inmediata de síntomas por compresión de estructuras vecinas al tumor.  

La radiocirugía es una opción viable cuando la cirugía conlleva alto riesgo para algunas estructuras importantes, por ejemplo en el caso de tumor residual en senos venosos cerebrales o nervio óptico. Siempre y cuando el tumor no rebase los 30 cm3. Nuevamente la participación activa de un equipo multidisciplinario se hace imperativa, en vías de encontrar las mejores alternativas de tratamiento.

El pronóstico de los meningiomas es generalmente bueno, aunque depende del tipo histológico y del grado de resección. Con una resección completa incluyendo el sitio donde este estaba implantado, la posibilidad de recidiva tumoral es alrededor del 5%.

Observe el caso de un paciente con diagnóstico de meningioma parasagital  antes y después de la cirugía, en las diapositivas inferiores        caso no. 212

tipos de tumores

Paciente masculino con cefalea, alteraciones del campo visual lado izquierdo.
La RM muestra un tumor con marcado realce al medio de contraste, en la porción medial del lóbulo occipital derecho. 
diagnóstico por imagen de meningioma parasagital derecho.
tipos de tumores

Corte coronal del tumor en región occipital derecha. Note la gran captación de medio de contraste del tumor.
tm

corte sagital tumor de grandes dimensiones con franca diferenciación del tejido cerebral por imagen.
tumores

Tomografía axial, luego de la cirugía de un meningioma, con resección completa del tumor. No se observa sangrado o infarto cerebral alguno.
El paciente fué dado de alta 3 dias después de la cirugía en excelentes condiciones físicas.
tm

Un corte más superficial, se observan solo los cambios por la cirugía. no se observa tumor residual.
requiere vigilancia durante al menos 3 o 4 años.

Linfoma

El Linfoma del sistema nervioso central, es un tumor linfocitico maligno que se asienta dentro del sistema nervioso. Involucra exclusivamente encéfalo, medula y estructuras oculares. Otros nombres que recibe son: sarcoma perivascular, sarcoma de células reticulares o sarcoma inmunoblástico. Representa del 1-3% de los tumores intracraneales.

Su frecuencia se ha incrementado considerablemente, debido a que la inmunodeficiencia es un factor de riesgo predisponente a este tumor y pacientes con SIDA o que han recibió algún trasplante están mayormente predispuestos a estas neoplasias. Por otro lado pacientes con capacidad inmunológica normal, también desarrollan este tipo de tumor, por causa desconocida. Para pacientes inmunocompetentes la edad de presentación usual es en la 6ta década de la vida, en inmunocomprometidos la edad baja a la 4ta década y en la mayoría de los casos el virus de Epstein Barr juega un papel preponderante.

El 95% de los linfomas primarios del sistema nervioso  son linfomas no hodgkin (LNH) y representa menos del 5% de todos los linfomas no hodgkin.  La vasta mayoría del linfoma del SNC son derivados de células B. Las células T son una variante muy rara. La forma de diferenciar uno de otro, es por medio de marcadores inmunológicos como el cd 20 y cd 79ª para células B o el cd 45 (marcador común leucocitario) que lo expresan la gran mayoría de los leucocitos. Aunque a la fecha es irrelevante diferenciar entre células B o T en un linfoma LNH.

Las manifestaciones clínicas son idénticas a la de otros tumores del sistema nervioso central y al igual, dependen del tamaño, de la localización y del número de lesiones. La resonancia magnética aporta la mayoría de los datos útiles para el diagnóstico. En pacientes inmunocompetentes usualmente son tumores únicos con reforzamiento uniforme en estructuras cercanas a los ventrículos cerebrales. En pacientes inmunocomprometidos la aparición de tumores múltiples es más frecuente y la captación del medio de contraste es solo en la periferia del tumor (en anillo).

El tratamiento de este tipo de tumor es principalmente con radioterapia y quimioterapia a base de metotrexate, la cirugía en este caso es realizada para obtener una muestra de tejido para estudio por el patólogo. La resección total de tumor está indicada cuando el tamaño del tumor y/o la hinchazón cerebral, ponen en riesgo la vida del paciente.

A todos los pacientes, se les debe realizar punción lumbar, valoración oftalmológica con lámpara de hendidura y determinación de deshidrogenasa láctica, ya que estos estudios determinan el pronóstico del paciente. En paciente inmunocomprometidos la sobrevida en muy pobre. En pacientes inmunocompetentes la sobrevida depende de estos estudios.

Observe el caso de un paciente con diagnóstico de linfoma del sistema nervioso  antes y después de la cirugía, en las diapositivas inferiores.     

tumores

Paciente femenino 68 años, con disminución de la fuerza en pierna y brazo del lado izquierdo y cefalea de 5 meses de evolución. La RM corte axial muestra un tumor en lóbulo frontal derecho. Cerca del área motora primaria.
tumores

Corte axial con medio de contraste, el tumor en lóbulo frontal derecho, muestra una captación uniforme.
tumores

Corte coronal con medio de contraste, muestra tumor cercano a la línea media, con hichazón en la periferia del tumor.
tumores

Tomografía luego de la cirugía, con reporte de patología 4 dias después de linfoma primario del sistema nervioso central. no se observa tumor. En este caso se retiro por completo el tumor ya que el reporte patología concluyente no se tuvo durante la cirugía.
tumores

Un corte más superficial, no hay tumor visible, hematoma o infarto alguno. La paciente se dió de alta a su casa en adecuadas condiciones físicas, aun con dificultad para movilizar el lado izquierdo de su cuerpo. Por lo que será necesaria la rehabilitación.


Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *